[摘要] 截至今年5月底，广东省医疗保险基金累计结余为1857亿元，其中职工医保1539亿元，居民医保318亿元；其中珠三角占92%，粤东西北仅占8%。
截至今年5月底，广东省医疗保险基金累计结余为1857亿元，其中职工医保1539亿元，居民医保318亿元；其中珠三角占92%，粤东西北仅占8%。10日，由中国社会保障学会与中山大学联合主办的医药卫生体制改革的深化与“三医”联动学术研讨会在中大举行。省人社厅厅长林应武在会上对医保基金结余等热点话题进行了回应，他表示，社会上不少人认为广东医保基金结余过大，但实际情况是总量多、人均少、不平衡。
广东医保条例列入人大立法计划
目前，广东医保参保人数达9945万人，参保率超过97%。广东省人力资源和社会保障厅厅长林应武昨日介绍了广东医疗保险改革实践与探索的情况，“人人享有是医保制度公平的前提，我们从制度全覆盖开始，逐步推进实现人群全覆盖。”林应武说。
据介绍，在解决群众看病贵问题上，广东职工医保、居民医保政策规定的住院费用报销比例达到87%和76%，高支付限额达到51万元和44万元。同时，建立了门诊特定病种制度，对恶性肿瘤、慢性病、遗传性疾病、艾滋病、H7N9等门诊费用，免除起付线，按住院比例报销。并实施普通门诊统筹，减轻日常门诊费用负担。
此外，全省21个市均建立城乡居民大病保险制度，16个市统筹实施职工大病保险，参保人无需另外缴费，直接由医保基金出资，参保人发生大病时，在基本医保基础上再额外给予比例不低于50%的报销，高报销金额达50万元。
林应武指出，目前广东医疗保险立法尚处空白，医保改革多以政策文件、行政决定等形式推进，缺乏强制性和约束力，弱化了公平性和规范性。“广东已将医保条例列入人大立法计划，目前正在委托专家进行法律文本的起草工作，力争将广东20多年的医保改革成果以法律形式固化下来，明确和规范政府、用人单位、参保人和医药机构的权利义务关系，减少改革的随意性，促进医疗保险的可持续发展。”
此外，广东正探索将居民医保筹资水平与居民可支配收入挂钩，合理划分政府和个人的缴费责任；综合考虑医疗需求、筹资标准、物价指数等因素，合理确定医保统筹基金的起付标准、报销比例和高支付限额。
观点
林应武：缴费比例较高地方可适当降费率
林应武针对社会上反映的广东医保基金结余过多问题进行了回应。他说，截至今年5月底，全省医疗保险基金累计结余为1857亿元，其中职工医保1539亿元，居民医保318亿元。
林应武说，“社会上不少人认为广东医保基金结余过大，但实际情况是总量多、人均少、不平衡。总量大就是数字比较大。人均少是职工医保人均结余2691元，比平均水平高不了多少；居民医保人均结余348元，低于平均水平。不平衡是地区上主要集中在珠三角，占92%，粤东西北地区仅占8%。”
他进一步分析称，目前医保基金结余的主要因素有三个：一是制度因素。职工医保属于部分积累型的制度，退休人员不缴费，其医保待遇由医保基金承担，所以基金必须要有适度结余。二是政策因素。前几年，关闭、破产企业趸缴了过渡性医疗保险金，约占整个基金结余的20%左右。三是人口因素。广东尤其是珠三角新增就业人员多、年纪轻、身体好、病痛少，所以积累了一定的基金。
林应武表示，“下一步，我们要进一步提升住院待遇水平、继续完善门诊保障政策和完善大病保障制度，对结余过大、缴费比例较高的个别地方，可适当降低费率。”
陈怡霓：广州新政后基层医院就诊增五成
围绕“三医”联动中的政府与市场主题，广州市政协副主席、市卫计委主任陈怡霓介绍了广州新医保改革的措施和效果。2015年7月，广州市实行医保新政后，基层就诊人数略有提高，但全市占比没有提高。她表示，广州正着力提高基层就诊率。据统计，基层门诊比每提高5%，年节省10亿元；提高到80%，比目前可年节省100亿元。广州医保新政后与去年同期相比，基层医疗机构选点增28.67%，基层医疗机构就诊增加47.37%，转诊占基层就诊2.5%。
陈怡霓表示，希望改后付费机制为基金预付、医保总额预算、按病种付费，同时，建立签约服务费与灵活激励机制。
专家：“过”与“虚”令百姓没享受到医改红利
2008年被称为新医改元年。据北京大学教授李玲介绍，医改6年来，中央政府和各级政府总共投入的经费达到4万亿元；政府年投入从30多年前的100亿元，到2014年超过1万亿元，但“老百姓、医生的抱怨却越来越大，钱都到哪儿去？”
中国医疗保险研究会会长王东进也指出，医改后出现的一个现象是医疗费用不但没有减少反而有所增加。他举例说，一个地级市医改前做一个阑尾炎手术花费是2000多元，医改后竟增加到8000多元。
王东进质问“改革的红利被谁拿走了”？他认为原因是两个字，一个是“过”，一个是“虚”。“过”指的是过度医疗。他说，中国抗生素的使用量是美国和欧盟的10倍以上，更值得关注的是，“前年输液量达到108亿瓶，平均每人一年输液8瓶。手术安支架动不动就三五个，有人甚至按了11个，血管都成了钢铁长城，其实有40%的人是不需要安支架。”“虚”指的是药价虚高，他说，有些药甚至高得离谱，使医药市场乱象丛生，系统性腐败有蔓延的趋势。
经过研讨，与会专家们认为，医保、医疗和医药“三医”联动是深化医药卫生体制改革的关键。专家们建议，推进社会医保制度整合，要完善医保支付结算办法，减轻群众就医负担。在整合新型农村合作医疗制度与城镇居民社会医疗保险制度的基础上，有条件的地区可以尝试社会医疗保险制度一体化，充分发挥社会医疗保险的风险分担与财务保障作用。
此外，要加快推进公立医院改革，建立现代医院管理制度。通过价格调整、医保支付、政府投入，建立稳定长效的公立医院补偿机制，完善药品流通渠道和定价机制，彻底破除“以药养医”，控制医疗费用不合理增长。同时，完善医生激励机制，规范医生诊疗行为，有效遏制诱导性需求，提高医疗服务质量。
广东医保基本情况
目前，广东医保参保人数达9945万人，参保率超过97%。
截至今年5月底，全省医疗保险基金累计结余为1857亿元，其中职工医保1539亿元，居民医保318亿元。职工医保人均结余2691元，比平均水平高不了多少；居民医保人均结余348元，低于平均水平。
广东医保基金结余主要集中在珠三角，占92%，粤东西北地区仅占8%。
广州医保新政后，基层医疗机构选点同比增28.67%，基层医疗机构就诊同比增47.37%，转诊占基层就诊的2.5%。
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